Richiesta posto barca

Richiesta Posto Barca

Richiesta posto barca in qualità di socio

Porto Marina San Giorgio

Nome e Cognome:

Data di Nascita:

Residenza:

Codice Fiscale:

Il codice fiscale non è valido (deve essere di 16 caratteri, es. RSSMRA80A01H501Z).

Email:

Telefono:

Professione:

Proprietario della seguente imbarcazione

Tipo:

Lunghezza (mt):

Larghezza (mt):

Targa o Certificato Potenza Motore:

Potenza Motore (CV):

Assicurazione:

CHIEDE:

L'assegnazione di un posto barca nel Porto Marina San Giorgio per l'attracco dell'imbarcazione in premessa indicata per:

DICHIARA

Di accettare le condizioni tutte previste dal Regolamento di gestione del Porto.

Che si impegna a versare la tariffa fissata nei termini stabiliti nel provvedimento di Autorizzazione.

Di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.L.gs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Allega documento d'identità (jpg, png, pdf):

Allega copia del libretto (jpg, png, pdf):

Allega certificato di assicurazione in corso di validità (jpg, png, pdf):

FIRMA

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La firma è obbligatoria prima di inviare il modulo.

Accetto i termini e le condizioni, autorizzo l'invio dei dati e dei file da me caricati.